御注文主	お名前
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お届け先 ＊御注文主と異なる場合のみご記入ください	お名前
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お届け希望日時	月　　　日　　曜日　  　時頃
ご来店の場合	月　　　日　　曜日　　  時頃
お支払い方法	□店頭支払　□銀行振込　　 　　　　　　三菱東京UFJ銀行    銀座支店　　（普通）5112386 　　　　　　有限会社　武和佳広（ブワヨシヒロ）商店
御注文品	□　花束　□アレンジ　□スタンド　□胡蝶蘭　□その他（　　　　　　　　　　　　　）
御予算	円（税別）
御用途	□お誕生日　□お祝い（　　　　　　　）　□お見舞い　□供花　□その他（　　　　　　　　　　　　）
メッセージ
イメージ	性別	□男性　□女性　□法人ほか（　　　　　　　　　　）
	イメージ	□当店おまかせ　□品が良い　□元気な感じ　□可愛いパステル調　□華やか　  □ほか（　　　　　　　　　　　　　　）
	大きさ	□当店おまかせ　□シャープで高さのある　  □普通　□小ぶりブーケ風
	ご希望の色	□当店おまかせ　□　　　色

備考

御注文ありがとうございます。
FAXをいただきましたら、こちらから受信確認のお電話をいたします。
当店から、１時間以内に受信確認の電話がない場合は、お手数ですがご連絡をお願いいたします。
（なお、営業時間以外のFAXの場合は、翌営業日でのご連絡となります。）
当店営業時間　(月-金曜　11時〜23時、　土曜　11時〜20時　、日曜祝日休）
銀座フラワー。　　　　　　〒104-0061　東京都中央区銀座7-6-4　　　　　電話　03-3571-8741